Dokumentation Filmwechsel (analog) beim Tubusgerät	16.11a	
Redaktionsschluss: 4. Januar 2013	16.11 (1)	© Landeszahnärztekammer Sachsen	
Erfassung der Aufnahmebedingungen beim Tubusgerät nach der überlappenden Konstanzprüfung als Anlage zum Abnahmeprüfbericht – analoger Bildempfänger in Anlehnung an DIN 6868-5    (Verfahrensweise siehe Merkblatt Filmwechsel – PHB Kapitel 5(3))

Betreiber:		     
(Praxisstempel)		     
			     	

Änderungsgrund:	 Filmwechsel (gleiche oder höhere Empfindlichkeit)

			 Austausch Prüfkörper

			 Austausch Entwicklungseinrichtung (gleicher Hersteller und Fabrikat)
	
Anlage zum Prüfbericht der Abnahmeprüfung vom:       	
Röntgeneinrichtung	
Bezeichnung:	     	
Röntgenstrahler (Serien-Nr.):	     	
Verwendeter Prüfkörper (Hersteller, Serien-Nr.):        	
Angaben zum bisherigen System	
Datum der Abnahmeprüfung (siehe Prüfbericht) der bisherigen Referenzaufnahme:       	
Entwicklungseinrichtung:       	
Filmtyp:       		
bisherige Expositionsdaten:	      kV	      mA	Belichtungszeit       s	
     	bzw. gewählte Tasten:
(z.B. Filmstufe/ Patientenangleich)
     
	
Angaben zum neuen System	
Entwicklungseinrichtung:       	
Datum Neuansatz der Filmchemie (3-6 Tage vor der Durchführung des Filmwechsels):       	
Temperatur des Entwicklers (vgl. mit Sollwert lt. Abnahmeprüfung):       	
Filmtyp:       		
neue Expositionsdaten:	      kV	      mA	Belichtungszeit        s	
     	bzw. gewählte Tasten:
(z.B. Filmstufe/ Patientenangleich)
     

Optische Dichte	Stufe 1:       	Stufe 2:       	Stufe 3:       

(Messwerte, wenn Überprüfung der Änderung durch Depot/Sachverständiger/Zahnärztliche Stelle)	
Die Anpassung der Einstellparameter für die Durchführung der Patientenaufnahmen wurde durchgeführt.	

     			
Ort / Datum		Unterschrift des Strahlenschutzverantwortlichen