Name und Anschrift der Praxis:
(Stempel)	     
		     
		     
		     

		Prüfung des Jahres

2011	

Röntgengerät:      

Strahler-Nr.	:       

Röntgenfilm	:        	Entwicklung:      
(Hersteller / Typ)		    (Gerätebezeichnung)

Sollwerte:        kV;          mA;          s / bzw. gewählte Taste          °C Entw.-temp. 	

KW	Entw.-
temp. (*1)	opt.  (*2)
Dichte
(=/+/-/x) 	Tubus i. O.
(*3)	Chemie-
wechsel
(ja/nein)		KW	Entw.-
temp. (*1)	opt.  (*2)
Dichte
(=/+/-/x) 	Tubus i. O.
(*3)	Chemie-
wechsel
(ja/nein)	
1	     					27	     				
2	     					28	     				
3	     					29	     				
4	     					30	     				
5	     					31	     				
6	     					32	     				
7	     					33	     				
8	     					34	     				
9	     					35	     				
10	     					36	     				
11	     					37	     				
12	     					38	     				
13	     					39	     				
14	     					40	     				
15	     					41	     				
16	     					42	     				
17	     					43	     				
18	     					44	     				
19	     					45	     				
20	     					46	     				
21	     					47	     				
22	     					48	     				
23	     					49	     				
24	     					50	     				
25	     					51	     				
26	     					52	     				
Jährliche Überprüfung des Dunkelraumes am:		     	Ergebnis:		
Anfertigung Schleieraufnahme am:		     	Ergebnis:		

Legende:  *1- manuell gemessen; Angaben in °C, 
  *2- keine Veränderung (=),  Tendenz höhere opt. Dichte;  dunkler (+),  Tendenz geringere opt. Dichte;  heller (-), 
	       Toleranzüberschreitung;  zu hell oder zu dunkel (x)
  *3 – mechanische Unversehrtheit