Inbetriebnahme medizinischer Röntgeneinrichtungen

Anzeige zur Inbetriebnahme einer medizinischen Röntgeneinrichtung gemäß § 4 Absatz 1 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV) i.d.F. der Bekanntmachung der Neufassung vom 30.04.2003 (BGBl. I S. 605)

An die zuständige Arbeitsschutzbehörde

     	Ort, Datum:      
Name und Anschrift des Antragstellers (Stempel):
     

Telefon-Nr.:      
Betriebsnummer (Bundesanstalt f. Arbeit):
      	

	Neueinrichtung
	Standortwechsel
	wesentliche Änderung
	Betreiberwechsel bzw. Hinzukommen eines weiteren Betreibers
Hinweis: 
Die Anzeige der beabsichtigten Inbetriebnahme einer Röntgeneinrichtung bei Neugeräten, nach Standortwechseln oder nach Maßnahmen, die den Strahlenschutz beeinflussen, ist 14 Tage vorher zu erstatten.

Ich/Wir beabsichtige(n),

	eine bauartzugelassene medizinische Röntgeneinrichtung (§ 4 Abs. 1 Nr. 1 RöV) *
	eine medizinische Röntgeneinrichtung nach Medizinproduktegesetz 
(§ 4 Abs. 1 Nr. 2 RöV) *
zur Anwendung von Röntgenstrahlen 
	am Menschen *
	in der Tierheilkunde *

zu betreiben und erstatte(n) die nach § 4 Absatz 1 RöV vorgeschriebene Anzeige.
	* Zutreffendes bitte ankreuzen

Es werden folgende Angaben gemacht:

1.	Angaben zur Person des Betreibers (bei juristischen Personen sind die Angaben für die gesetzlichen Vertreter zu machen), Strahlenschutzverantwortlicher

Name:	     	
Vorname:	     	
Geburtsdatum:	     	
Geburtsort:	     	
Wohnort und Straße:	     	
Staatsangehörigkeit:	     	
Bei Standortwechsel: bisheriger Standort:	     	
Bei Betreiberwechsel: bisheriger Betreiber:	     	

2.	Angaben über die für die Leitung oder Beaufsichtigung des beabsichtigten 
Betriebes bestellten Strahlenschutzbeauftragten 

Name:	     	
Vorname:	     	
Geburtsdatum:	     	
Geburtsort:	     	
Wohnort und Straße:	     	
Staatsangehörigkeit:	     	

Angabe des innerbetrieblichen Entscheidungsbereiches des Strahlenschutz-beauftragten - ggf. Kopie des innerbetrieblichen Entscheidungsbereiches beifügen:

     

3.	Angaben zur Röntgeneinrichtung

Standort:	     	
Bezeichnung:	     	
Baujahr:	     	

4.	Beim Betrieb der Röntgeneinrichtung sonst tätige Personen *(evtl. Beiblatt 
benutzen)

Name	Vorname	Geburtsdatum	Fachkundenachweis im Strahlenschutz vorhanden (j / n)	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

	
Unterschrift der/des Betreiber/s

Anlagen	Zutreffendes bitte ankreuzen	
	liegt bei	liegt dem 
Amt 
bereits vor	wird nach-
gereicht	
Bescheinigung und Prüfbericht des Sachverständigen				
Bauartzulassungsschein des Strahlers 
(für Röntgeneinrichtungen, die nicht unter den Anwendungsbereich des MPG fallen)				
Kopie der Approbationsurkunde				
Kopie des Fachkundenachweises Strahlenschutz 
(Bescheinigung der Landesärzte- bzw. Landeszahnärztekammer)				
Kopie der Anmeldung der Röntgeneinrichtung bei der 
Landesärztekammer bzw. Landeszahnärztekammer 
(entfällt für Anwendung in der Tierheilkunde)				

Die zuständige Arbeitsschutzbehörde im Freistaat Sachsen

Landesdirektion Sachsen, Abteilung Arbeitsschutz

Dienststelle Dresden
Stauffenbergallee 2, 01099 Dresden
Tel.:	0351 825-5001
Fax:	0351 825-9700
E-Mail:	post.asd@lds.sachsen.de 

Außenstelle Chemnitz
Reichsstraße 39, 09112 Chemnitz
Tel.:	0371 3685-0
Fax:	0371 3685-100
E-Mail:	post.asc@lds.sachsen.de 

Außenstelle Leipzig 
Braustraße 2, 04107 Leipzig
Tel.:	0341 977-5001
Fax:	0341 977-5099
E-Mail:	post.asl@lds.sachsen.de